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近日，国家医疗保障局正式印发《关于开展2025年定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作的通知》（医保函〔2025〕2号），标志着新一轮医保基金使用常态化监管工作全面启动。此次行动旨在强化定点医药机构自我管理主体责任，通过系统性的自查自纠与后续严格的飞行检查相结合，筑牢医保基金安全防线，确保人民群众的“看病钱”、“救命钱”合理规范使用。
一、聚焦重点领域：发布新版典型问题清单
通知的核心举措之一是制定并公布了《违法违规使用医保基金典型问题清单（2024版）》。本次清单聚焦于2024年飞行检查中发现的突出问题，将肿瘤、麻醉、重症医学三个临床专科以及零售药店的常见违规情形作为重点领域。此举体现了医保基金监管从普遍性检查向精准化、深度化治理的转变。
值得注意的是，此次清单是对2024年已公布的心血管内科、骨科等6个领域问题清单的叠加与延续，形成了覆盖更广、指向更明确的监管指引体系。各级医保部门被要求结合本地实际政策，对清单进行细化和本地化处理，确保清单的适用性和可操作性，并需在规定时限内报国家局备案，这保证了监管标准在全国范围内的统一性与灵活性相结合。
二、压实主体责任：全面开展自查自纠
根据通知部署，各级医保部门须在2025年3月底前，组织辖区内所有定点医疗机构和定点零售药店，对照本地化后的问题清单，对2023至2024年度的医保基金使用情况开展全面、深入的自查自纠。这要求医药机构必须转变观念，从被动接受检查转向主动排查风险。
自查自纠工作绝非流于形式。通知明确要求，机构需对清单问题逐项核对，对诊疗行为和费用逐条分析，并将发现的问题精准对应到具体的医保结算清单明细。最终，需形成详实的自查报告，并及时退回违法违规使用的基金。医保部门也将通过主动数据分析，协助医药机构提升自查的精准性，这体现了监管与服务并重的思路。
三、强化结果运用：启动飞行检查与从严处理
自查自纠阶段结束后，国家医保局将于2025年4月起，在全国范围内以“四不两直”（不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同接待、直奔基层、直插现场）的方式开展飞行检查。此次检查结果的运用将空前严格，形成了多层次、立体化的惩戒与问责机制。
首先，对自查不认真、敷衍塞责甚至隐瞒不报的机构，一经查实将坚决从重处理。其次，对于经反复动员仍整改不到位的，将予以公开曝光，并与纪检监察机关加强信息贯通，这意味着违规问题可能面临更严厉的纪法衔接问责。再者，对涉及的医务人员，将依据相关指导意见进行医保支付资格记分管理，直接影响其职业活动。最后，对存在区域性、普遍性问题的省份，国家医保局将直接函告省级人民政府办公厅，压实地方监管责任。
四、对医药机构的深度启示与合规路径
面对日益严密和专业的医保基金监管常态，定点医药机构绝不能抱有侥幸心理。本次通知释放出的强烈信号是：合规运营已从“选项”变为“生存和发展的必选项”。机构管理的核心应从“事后应对检查”转向“事前事中全程防控”。
构建内部常态化自查自纠机制是首要任务。机构应定期组织学习国家及地方更新的医保政策与负面清单，将合规要求嵌入到临床路径、药学服务和财务管理的每一个环节。其次，积极利用信息化手段是提升合规管理效率的关键。例如，将医保药品、项目、耗材的支付规则嵌入医院HIS系统或药店管理系统，能在开具处方、进行结算时实现实时提醒与拦截，从源头上杜绝大部分无心之失，同时也能大幅降低内部培训成本和人为差错率。
此外，机构需正确理解医保支付规则与临床诊疗规范的关系。医保不予报销，并不等同于临床绝对不能使用。对于确有治疗必要但不在医保目录内的药品或项目，在充分告知并取得患者知情同意后，可以通过自费渠道使用。这要求医务人员不仅懂医疗，更要懂医保政策，做到合理诊疗与合规收费的有机统一。
综上所述，2025年的医保基金自查自纠工作是一次全面的“体检”与“排雷”。它既是对定点医药机构规范使用医保基金能力的一次大考，也是推动整个行业走向更加精细化、规范化管理的重要契机。唯有主动将合规意识内化于心、外化于行，构建起坚固的内部风控体系，医药机构才能在医保基金监管常态化的背景下行稳致远，最终实现医疗保障事业与医疗机构健康发展的双赢局面。
