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近日，国家医疗保障局正式发布《关于做好2026年医疗保障基金监管工作的通知》，为未来两年的医保基金安全与监管工作绘制了清晰的路线图。这份文件不仅是对过往监管工作的延续与深化，更是在新形势下，对医保基金使用全链条、全主体、全流程监管的一次系统性升级。面对日益复杂的监管环境，无论是大型公立医院、基层医疗机构，还是定点零售药店，深入理解并主动适应监管新趋势，已成为确保机构稳健运营、实现高质量发展的必修课。
一、监管体系全面升级：从专项整治到长效治理
通知明确，将持续开展医保基金管理突出问题专项整治，并坚定不移地“减存量、遏增量”。这意味着，针对欺诈骗保等顽疾的打击将保持高压态势，并更加注重源头治理与长效机制建设。各级医保部门需将专项整治作为政治责任，坚持“一把手”负责制，通过总结固化有效经验，聚焦群众反映强烈的骨科、肿瘤、检查检验等重点领域，实现标本兼治。
与此同时，飞行检查将进入“扩面提质”的新阶段。国家、省、市三级飞检与交叉互查将协同推进，实现地域、主体和险种的全面覆盖。年度飞检将精准聚焦基金运行风险高、问题线索集中的地区和机构；专项飞检则直击社会焦点与群众痛点；而“点穴式”飞检则依托大数据线索，实现快速精准打击。这种分层分类、立体化的飞检体系，对定点医药机构的内部医保合规管理提出了前所未有的高要求。
二、技术驱动监管变革：人工智能与大数据成为核心引擎
本次通知的一大亮点，是明确提出要创新探索人工智能等前沿技术的监管应用。这标志着医保基金监管正从传统的人力密集型，向技术驱动型深刻转变。具体而言，监管将围绕“人工智能+医保监管”展开多场景实践，例如开发与DRG/DIP支付方式改革相适配的智能监管模型，以破解高编高套、分解住院等新支付模式下的监管难题。
此外，基于医保影像云的“人工智能+影像识别”技术，将用于精准发现植入类耗材异常、虚假检查等问题；而“人工智能+病例判读”则能为识别过度诊疗提供线索支持。药品追溯码的深化应用，将与公安、药监部门联动，形成对倒卖回流药等涉药违法违规行为的全链条穿透式打击。这些技术的融合应用，使得任何隐蔽的违规行为都可能在数据透视下无所遁形，极大地压缩了违规操作的空间。
三、流程重塑与关口前移：构建智能监管“三道防线”
为实现从被动查处到主动防范的转变，通知强调要持续完善事前、事中、事后全流程智能监管体系。核心是统筹推进“三道防线”建设：即医药机构端的事前提醒、经办端的事中审核和行政端的事后监管。其中，推动监管关口前移，强化事前提醒，力争在2026年底前使定点医药机构接入率达到70%以上，是重中之重。
对于不同规模的机构，提供了差异化的接入路径：鼓励中小机构接入省级平台功能模块，大型机构则可将国家“两库”（知识库、规则库）规则嵌入自身HIS系统。国家医保局将动态发布和更新“两库”规则，为机构开展医保合规内控提供有力支撑。这一举措旨在将常见的违规风险点拦截在费用发生之前，本质上是通过技术手段赋能医疗机构，实现自我管理与外部监管的协同。
四、制度与能力建设并行：夯实法治化与专业化根基
在强化技术手段的同时，制度与能力建设同步推进。加快出台《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》，研究制定定点药店个人账户监管、长期护理保险基金监管等制度，意味着监管的法治框架将更加严密。全面落实医保支付资格管理制度，并探索信用管理机制，将机构的合规表现与检查频次、绩效考核等直接挂钩，形成激励约束并重的管理闭环。
在监管能力方面，通知要求着力强化基金监管队伍的法治化、规范化、专业化、廉洁化建设。通过健全培训体系、建立专家库、强化纪律作风（如严格执行飞行检查“十不准”），旨在打造一支敢于较真碰硬、业务精湛、清正廉洁的监管铁军。同时，通过精准滴灌式的宣传教育，针对不同主体制作警示教育素材，营造全社会共同维护基金安全的良好氛围。
总结与展望
综观2026年医保基金监管蓝图，其核心特征可概括为：打击更精准、技术更智能、流程更前置、制度更严密、协同更高效。对于广大定点医药机构而言，被动应付检查的时代已经过去，主动拥抱合规、将医保基金监管要求深度融入日常管理和信息系统，才是可持续发展的正道。
机构应即刻着手，对照飞行检查重点领域进行自查自纠，加快内部智能审核系统与医保监管平台的对接，加强对医务人员医保政策的常态化培训，并建立健全内部医保管理制度与问责机制。唯有将合规意识内化于心、外化于行，构建起坚实的内部风险防控体系，才能在医保基金监管日益精细化、智能化的未来，行稳致远，真正实现医疗服务质量与基金使用效益的双重提升。
